ana sayfa > meme hastalıkları > meme kanseri > tedavi


  anatomi ve epidemiyoloji > risk faktörleri > tanı > evreleme > tedavi > korunma > ender görülen kanser tipleri
  Tedavi
Meme kanserinin tedavisi cok sayıda tıp dalının birlikte calışmasını gerektirir. Birçok hastada cerrahi tedavi ilk basamağı oluşturmakla birlikte, operasyon sonrası patolojik inceleme sonuçlarına göre radyoterapi, kemoterapi ve hormon tedavisinden biri, birkaçı veya hepsi belli bir sırayla uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi ve radyoterapi daha çok tümorün bolgesel kontrolunu sağlamada önemli iken, kemoterapi ve hormonoterapi ise sistemik kontrole yardımcı olmaktadır.

Meme kanseri için uygulanacak tedaviye karar verilirken hastaya durumu hakkında ayrıntılı bilgi verildikten sonra tedavi seçenekleri hastayla birlikte tartışılmalıdır.
 
  • Cerrahi tedavi
  • Radyoterapi
  • Kemoterapi
  • Hormonoterapi


  • Cerrahi Tedavi

    Meme kanserinin hastanın yaşamı için tehdit oluşturmayacak biçimde kontrol edilmesi için yapılan uygulamalar içinde en önemli olan, tümörün vücuttan uzaklaştırılmasını içeren cerrahi tedavidir. Günümüzde bu amaçla tercih edilen başlıca iki uygulama vardır:
    • Meme koruyucu cerrahi
    • Mastektomi ± meme rekonstrüksiyonu
    Meme koruyucu cerrahi: Tümör ile birlikte çevresindeki bir miktar sağlam meme dokusunun çıkartılması (geniş lokal eksizyon, lumpektomi, kadrantektomi) ve koltuk altı lenf bezlerinden meme ile ilgili olanlarının örneklenmesi işlemlerini içerir. Erken meme kanserinin tedavisinde sıklıkla tercih edilen bir seçenektir. Memenin büyük bir bölümünün korunmasına ve iyi bir kozmetik sonuç elde edilmesine olanak sağlar.

    Bu tedavinin bir parçası olarak mutlaka kalan meme dokusuna radyoterapi (ışınlama) yapılmalıdır. Meme koruyucu cerrahinin uygulanamayacağı durumlar ise şunlardır:
    • Aynı memede birden fazla odakta tümörü olan olgular (Multisentrik tümör)
    • Tümörün çok büyük veya tümör/meme boyutu oranının uygun olmadığı hastalar
    • Aynı vücut bölgesine daha önceden radyoterapi almış olanlar
    • Bağ dokusu hastalığı olan kadınlar (Bu kişilerde radyoterapi yapılamadığı için).
    • Erken dönem gebelik (radyoterapi yapılamayacağı için)
    • Herhangi bir nedenle uygun zamanda radyoterapi yapılamayacak olanlar
    Meme koruyucu tedavi ile memenin tümüyle alınması arasında hastanın yaşam süresi bakımından hiçbir fark yoktur. Meme koruyucu tedavinin mastektomiye olan üstünlüğü sağladığı daha iyi kozmetik ve psikolojik sonuçtur.

    Dezavantajı ise geriye kalan meme dokusunda tümörün tekrar etme riskinin memenin tümünün alınmasına oranla biraz daha fazla olmasıdır. Koruyucu tedavi uygulanan memede tümör tekrarlarsa önerilen tedavi şekli memenin hepsinin alınması yani mastektomidir. Tümörün lokal olarak tekrar etmesi sağkalım süresi üzerine olumsuz bir etki yapmaz.

    Mastektomi ± meme rekonstrüksiyonu: Mastektomi meme dokusunun tümüyle alınmasıdır. Sıklıkla meme ile ilgili koltukaltı lenf bezlerinin de toplu halde alınması (modifiye radikal mastektomi) biçiminde uygulanır. Meme kanserinin klasik cerrahi tedavi yöntemidir. İyi bir lokal kontrol sağlar; tümörün tekrar etme riski düşüktür.

    Ancak memenin kaybı kadınları psikolojik olarak kötü etkiler. Bu nedenle cerrahi tedavi olarak mastektomi uygulanacak hastalara meme rekonstrüksiyonu (yeniden meme yapılma işlemi) şansı olup olmadığı ve olası rekonstrüksiyon seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir.

    Operasyon tekniği: Gerek meme koruyucu cerrahi gerekse mastektomi genel anestezi altında yapılır. Koltuk altı lenf bezlerinin alınması dahil olmak üzere bu operasyonlar 1-2 saat sürer. Eş zamanlı rekonstrüksiyon yapılan durumlarda bu süre biraz daha uzar.
    Meme koruyucu cerrahide deri kesisi önemlidir; kozmetik sonucun iyi olacağı düşünülen bir kesi tercih edilmelidir. Sıklıkla tümör ve koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi için iki ayrı cilt kesisi yapılır.
    Mastektomide ise meme başı ve çevresindeki koyu renkli alan-areolayı içine alacak şekilde eliptik bir kesi yapılarak tüm meme dokusu çıkarılır.
    Mastektomi ile birlikte meme rekonstrüksiyonu yapılacak hastalara cilt-koruyucu mastektomi yapılabilir. Bu işlemde memeyi örten cildin büyük bölümü korunur.
    Ameliyat bittikten sonra özellikle koltuk altına ve ameliyat bölgesine konan drenler yardımıyla bu bölgede oluşacak sıvı toplanması (seroma) engellenmeye çalışılır. Genellikle bu drenlerin çekilmesi için 5-7 gün geçmesi gerekir.

    Koltuk altı lenf bezlerinin çıkartılması ve sentinel lenf nodu biyopsisi

    Meme dokusu içerisindeki lenf akımının yönü büyük oranda koltuk altı lenf bezlerine doğrudur. Bu nedenle yayılım özelliği kazanan kanser hücreleri genellikle ilk önce koltuk altı lenf bezlerine giderler. Meme kanseri hastalarında koltuk altı lenf bezlerinin durumunu bilmek tanı, tedavi ve takipte önemlidir.
    Koltuk altı lenf bezlerinin çıkartılması işlemi yayılma özelliği kazanmış (invazif) tümörler için geçerlidir. In-situ (süt kanallarının içinde sınırlı kalmış) kanserler teorik olarak lenf bezlerine gitmadikleri için koltuk altının temizlenmesine gerek yoktur. Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının (aksiller lenf nodu disseksiyonu) 3 amacı vardır:
    • Hastalığın doğru olarak evrelendirilmesi
    • Yandaş tedavilere yön vermek
    • Lenf bezi tutulumu olan hastalarda lokal tümör kontrolunu sağlamak
    Aksiller lenf bezi tutulumu olup olmaması, meme kanserinin nasıl seyredeceği, (hastanın yaşamını ne oranda tehdit ettiği) konusunda en önemli parametredir.

    Meme ile ilgili olan lenf bezlerinin çıkartılması yukarıda sayılan amaçları karşılarken, ender görülen kolda şişlik gibi yan etkilerin oluşma riski vardır. Bu risklerin engellenmesi için hastanın el ve kolunun yaralanmalardan korunması gibi bazı önlemler alınır.

    Standart aksilla disseksiyonu ile ortalama 20-30 kadar lenf bezi çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki koltuk altının doğru örneklenebilmesi için en az 10 adet lenf bezinin çıkartılması gerekmektedir.

    Meme kanseri tarama programlarının başarısı ve kadınların meme kanseri konusunda daha bilinçli olmaları sayesinde artık meme kanseri olgularının büyük kısmı erken evrede yakalanabilmektedir. Bugün biliyoruz ki, tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak %60’ında ve erken evre meme kanserlerinin ise ortalama %75’inde tanı anında aksilla lenf bezlerinde tutulma yoktur. Bu hastalarda lenf bezi tutulması olmadığı gösterilebilirse, aksilla disseksiyonu yapılmasına gerek kalmaz. İşte bu amaç için geçtiğimiz yıllar içinde sentinel (bekçi) lenf nodu örneklenmesi tekniği geliştirilmiştir.

    Muayenede koltuk altında büyümüş lenf bezi saptanmayan hastalarda sentinel lenf nodu örneklemesi uygulanarak aksilla lenf bezi tutulması olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olunur. Sentinel lenf nodu negatif olan hastalarda aksilla disseksiyonu yapılmasına gerek yoktur.

    Teknik: Mavi boya (isosulfan mavisi veya metilen mavisi) tek başına veya radyoaktif bir madde ile birlikte tümörün olduğu bölgeye veya meme başının altına enjekte edilir. Boya 5-7 dk. içerisinde koltuk altındaki ilk (sentinel) lenf bezine ulaşır. Sentinel lenf bezlerinin sayısı birden fazla olabilir; ortalama 2’dir.  Bu lenf bezleri çıkarılarak tümör hücreleri içerip içermedikleri araştırılır. Tümör hücresi görülmezse işlem sonlandırılır; koltuk altındaki diğer lenf bezlerinin çıkartılmasına gerek yoktur. Eğer bu lenf bezlerinde kanser hücrelerine rastlanırsa, koltuk altı lenf bezlerinin alınması gerekir.


    Sentinel lenf nodu örneklemesinin, koltukaltı lenf bezi tutulması olup olmadığını saptamaktaki güvenilirliği yapılan birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Belli bir öğrenim süreci gerektirmektedir ancak doğru yapıldığında güvenli bir yöntemdir ve kolda şişlik gibi yan etkiler olmamaktadır.

    Operasyon sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar
    • Koltuk altı disseksiyonu yapılan hastalarda, o taraf kolun travmalardan ve enfeksiyondan korunması çok önemlidir. Lenf akımı etkilenmiş olabileceği için kolda şişme (lenfödem) gelişebilir.
      Lenfödem riski koltuk altı lenf bezlerinin ne kadar geniş çıkartıldığı ile yakından ilişkilidir. Sentinel lenf nodu örneklemesinden sonra bu oran oldukça düşüktür. Cerrahi sonrası koltuk altına radyoterapi yapılması riski daha da artırır.
    • Kolda ve omuzda geçici, ender olarak da kalıcı haraket kısıtlılığı olabilir. Drenler çekildikten sonra kol egzersizlerine başlanır. Özellikle omuz ekleminin hareketlerini artırıcı bazı ekzersizlere başlanmasında yarar vardır.
    • Drenler çekildikten sonra koltuk altında ve meme derisi altında lenf sıvısı toplanabilir (seroma). Hastayı rahatsız edecek boyutlara ulaşmadığı sürece müdahale edilmesine gerek yoktur. Aksi taktirde enjektör ile çekilerek boşaltılabilir.
    Meme Kanserinin Tekrarlaması

    Gerek meme koruyucu cerrahi, gerek mastektomi sonrasında meme kanseri hastalığın evresi ile değişen oranlarda tekrarlayabilir. Uygun hastada ve doğru teknikle yapılan bir meme koruyucu cerrahi sonrası kanserin tekrarlama riski çok düşüktür. Bu durumda önerilen tedavi şekli ise memenin hepsinin alınması yani mastektomidir. Tümörün lokal olarak tekrar etmesi sağkalım süresi üzerine olumsuz bir etki yapmaz ancak hastalığın biraz daha agresif seyredeceğinin bir göstergesidir.

    Mastektomi sonrası meme kanserinin yineleme riski daha düşüktür. Sıklıkla meme derisinin altında kalmış olan bölgelerden veya koltuk altından tekrar eder. Bu bölgenin yeniden cerrahi olarak çıkartılması ve gerekirse radyoterapi ve kemoterapi yapılması uygun olur. Meme kanserinde uzak organ (akciğer, kemik, karaciğer ve beyin gibi) yayılımı saptanırsa öncelikli olarak sistemik tedavilerin yapılması veya tekrar edilmesi gerekir. Böyle bir durum hastalığın ileri evre olduğunun göstergesidir.